신가정의학과의원

우리나라는 위암의 극심한 다발지역으로 최근 치료 성적의 눈부신 향상에도 불구하고 매년 11,000명 정도가 위암으로 사망하고 있습니다.

실제로 위암은 우리나라에서 가장 빈번히 발생하는 암으로 전체 암으로 인한 사망 중 24%(남자 29%, 여자 18%)가 위암에 의한 것입니다. 이러한 위암은 50대와 60대에 호발하며, 전체의 4분의 3은 45세부터 69세사이에 발생하고 있습니다.

그런데 많은 선진국에서는 과거 수십년에 걸쳐 위암발생이 현저히 저하되었는데 우리나라에서는 아직까지 발생률이 감소되지 않고 있습니다.

■ 동의어 :

위암, 악성 위종양

■ 정 의 :

위점막에서 발생한 악성 종양을 일반적으로 위암이라고 하며, 점막층과 점막하층에 국한된, 비교적 병변이 앝은 경우를 특히 조기위암으로 분류하고 있습니다.

조기위암은 적절히 치료받았을 때, 90% 이상의 5년 생존율과 80% 이상의 10년 생존율을 보여주고 있습니다. 따라서 조기에 발견된 위암은 완치될 수 있다는 것입니다.

■ 증 상 :

위암의 초기에는 대부분 무증상이나, 궤양을 동반한 암의 경우에는 속쓰림이나 공복통 등 소화성궤양 증상이 발생할 수 있으나 제산제 등으로 잘 조절됩니다.

암에 의한 특이한 증상은 없으며 암이 진행함에 따라 상복부 불쾌감, 팽만감, 동통, 소화불량 등의 증상과 함께, 식욕부진, 체중감소, 빈혈 등의 진행성 전신증상이 발생할 수 있습니다.

또한 유문부 폐색에 의한 구토, 출혈로 인한 토혈이나 혈변, 분문부 침범에 따른 연하곤란, 촉지되는 복부 종괴, 간비대, 복강내 림프절 촉지와 같은 비교적 후기 증상으로 병원을 찾는 경우도 드물지 않습니다.

그러나 출혈 증상 특히 토혈은 후기에만 나타나는 증상은 아니며 오히려 분문부나 체상부에 발생하는 조기위암의 경우에도 간혹 발현되기도 합니다.

■ 원인/병태생리 :

근자에 이르러 위암의 발생원인과 과정에 대한 윤곽이 대체로 밝혀졌습니다. 최근의 연구 결과로는 위암은 환경적 요인과 유전적 요인에 의해 발생되는데 유전적 요인보다는 환경적 요인이 크게 관여한다는 것을 분명히 제시하고 있습니다.

한편 최근 위암에 대한 조기진단 기술 및 각종 치료법의 비약적인 발달로 위암은 이제는 불치의 죽음의 병이 아니라 조기에 발견하면 높은 완치율을 기대할 수 있는 암으로 인식이 바뀌고 있습니다.

이렇게 위암의 발생원인이 밝혀지고 치료법이 진보함에 따라 위암에 대한 관리대책이 정립되고 있는데 성공적인 대책수립을 위해 위암 발생원인, 위험인물 및 예방에 대한 교육이 필요하다고 생각됩니다.

위암은 위점막세포가 암세포로 변하여 발생되는데 이 과정은 발암물질에 의해 진행됩니다. 좀더 자세히 설명하면 인체내 모든 세포 속에는 암유전자가 존재하고 있는데, 암유전자는 세포의 분화와 증식이 진행될 때만 정교히 발현되고 보통 때에는 발현이 억제되어 있다는 것입니다. 그런데 정상 위 점막세포가 발암물질에 지속적으로 노출되면 억제되어 있던 암유전자가 비정상적으로 지속적으로, 활성화되어 정상 세포도 암세포로 변화되는 것입니다.

한편 사람의 몸 속에는 이러한 발암과정에 적극적으로 대응하는 면역감시기구가 있는데 주로 대식구와 임파구로 구성되어 있습니다. 따라서 발생된 위암세포의 대부분은 면역감시기구의 공격을 받아 사멸하기 때문에 누구나 위암이 발생하는 것은 아닙니다.

그래서 면역감시기구의 공격을 피할 수 있는 특성이 있는 위암세포가 출현하면 증식을 계속하게 되고 일정한 시간이 지나면 자기 주인의 생명을 위협하는 상태가 되는 것입니다.

위암의 발생에는 환경적 요인과 유전적 요인 두 가지가 있는데 일반적으로 환경적 요인이 결정적인 역할을 하고 있다고 판단되고 있습니다. 이는 위점막이 음식물 과의 접촉을 피할 수 없기 때문에 식품 속에 발암물질이 함유되어 있으면 위점막이 발암물질에 노출되는 것은 필연적이기 때문입니다.

의학적으로도 식생활 패턴이 위암을 발생시킬 여지가 있다는 것은 이제까지 실시된 수많은 역학조사에서 충분히 규명되었습니다. 실제로 식생활 패턴이 비슷한 동아시아에서는 위암발생률이 높게 보고되고 있습니다. 미국도 1930년대 이전까지는 위암 발생이 아시아와 비슷하거나 매우 높았습니다.

그런데 냉장고의 보급으로 식품보관 방법이 바뀐 뒤 위암발생은 급격히 감소되었는데 백인은 물론 미국에 아시아인 2세와 3세에게도 위암 발생이 현저히 감소하였습니다. 이는 식생활 패턴이라는 환경적 요인이 위암 발생과 연관이 있음을 보여주는 좋은 예라고 생각됩니다.

그렇다고 유전적 요인이 위암발생에 전혀 관여하지 않는 것은 아닙니다. 이는 동일한 발암물질에 똑같이 노출되어도 위암 발생에는 개인차가 있는 것으로 알 수 있는데, 발암물질에 대응하는 인체내 능력에 차이가 있기 때문입니다. 그리고 이러한 능력은 특수한 경우를 제외하고는 유전적으로 결정되어 있는 것이지요.

다시 말하면 다량의 발암물질에 노출되면 대부분의 사람에서 위암이 발생되나 소량의 발암물질에 노출되면 유전적으로 발암물질에 대응력이 약한 사람에게만 위암이 발생되는 것입니다.

그러므로 가족 중 위암환자가 많으면 위암을 쉽게 발생시키는 유전적 소질을 갖고 있을 가능성을 완전히 배제할 수는 없다고 생각됩니다.

위암을 일으키는 대표적인 발암물질은 니트로소아민(nitrosoamine), 소금 그리고 이종환식아민(heterocyclic amine)입니다.

니트로소아민은 여러 종류의 암을 유발할 수 있는 강력한 발암물질인데 변질된 식품 속에 함유되어 있는 경우도 있고 세균에 의해 위속에서 생성될 수도 있습니다. 그리고 짜게 먹으면 위점막에 존재하는 발암촉진 능력을 갖은 효소가 비정상적으로 활성화되어 위암이 쉽게 발생할 수 있습니다.

또한 단백질이나 지방질을 고열에서 태우면 이종환식아민에 속하는 여러 종류의 발암물질이 만들어지는 것으로 밝혀졌기 때문에 위암에 안걸리려면 소금을 적게 먹고 변질된 고기와 고기가 타서 숯같이 검게 된 부분은 먹지 말아야 합니다.

1930년대 이후 미국에서는 위암 발생률의 현저히 감소했는데 주원인은 냉장고의 보급으로 식품 보관방법이 바뀌었기 때문으로 추측하고 있습니다.

냉장고가 보급되기 이전에는 고기를 보관하는 데 말리거나 훈제하거나 소금에 절였습니다. 이러한 식품보관 과정에서 니트로소아민과 같은 발암물질이 생성된 것입니다. 그러나 냉장고의 보급으로 식품보관 방법이 바뀌면서 발암물질이 감소되어 위암 발생이 적어진 것으로 생각하고 있습니다.

많은 사람이 애호하는 술과 커피가 위암 발생을 직접적으로 유발 또는 촉진시킨다는 증거는 없습니다. 그러나 담배는 위암 발생을 증가시키는데 흡연 개시연령이 낮을수록 위암 발생이 많으며 1일 흡연량과는 큰 관계가 없어 발암초기 단계에만 영향을 주는 것으로 추측됩니다. 그런데 중요한 사실은 발암물질에 노출되었다고 즉시 암이 생기는 것이 아니라 15~20년 정도의 잠복 기간이 걸리기 때문에 나이들어 위암에 안 걸리려면 가능한 어렸을 때부터 발암물질을 피하는 생활 습관을 생활화해야 합니다.

위암에 걸리기 쉬운 위험인물에 대해 살펴 보겠습니다.

최근 위암이 유난히 많이 발생하는 위점막 병변이 밝혀졌는데, 위축성 위염과 장상피화생이라 불리우는 위점막 병변과 위용종이 대표적인 것입니다. 그러나 이러한 병변이 있다고 모두 위암이 발생되는 것은 아니기 때문에 전암병변이라고 부르지는 않지만 일단은 위험인물로 간주하는 것이 위암 예방에 유리합니다.

위축성 위염은 위점막이 위축되어 위산분비가 감소하는 병으로 위속이 저산증이 되면 세균증식이 일어나게 됩니다. 그래서 위 속에 세균이 증식하면 섭취한 식품 속의 초산염과 아미노산이 결합되어 발암성이 강한 니트로소아민이 발생하는 것입니다.

한편 저산증이 지속되면 위점막이 장점막세포로 재생되는 경우가 있는데 이를 장상피화생이라고 부르며, 좀더 심해지면 변형된 세포가 출현하는데 이러한 세포를 이형성 세포라 부릅니다. 그런데 장상피화생이나 이형성으로 변형된 세포는 위암세포로 변화될 가능성이 높다고 알려져 있습니다.

한편 위용종은 위점막 세포가 과다증식된 버섯 같은 혹으로 큰 용종이나 평평한(폴링) 선종성 용종은 암으로 변하는 경우가 적지 않습니다. 따라서 위축성 위염, 장상피화생, 이형성 또는 선종성 용종을 갖고 있는 사람은 일단은 위암의 위험인물로 간주하여야 합니다.

■ 진 단 :

임상증상은 거의 없거나 비특이적인 증상만 나타나므로 진단적인 가치는 없습니다. 영상 진단에는 상부위장관 조영술과 위내시경이 가장 많이 사용됩니다. 상부위장관 조영술은 과거부터 많이 사용하던 검사법인데 방법이 간편하고, 저렴하여 대중을 대상으로 하는 선별 검사로서 중요한 역할을 담당하고 있습니다.

또한 점막하층이나 근육층으로만 침윤하는 형태의 암인 경우에는 내시경에 비해 진단적인 가치가 높으며, 암의 위치를 보다 정확히 판정할 수 있습니다. 그러나 편평형 조기위암이나 매우 작은 미소위암을 진단하는 데에는 제한이 많습니다.

내시경 검사는 색조변화만 보이는 편평형 조기 위암을 진단할 수 있을 뿐만 아니라 조직 생검을 동시에 실시하여 조직 진단을 할 수 있는 특징을 가지고 있습니다. 그러나 일정 기간 동안의 숙련이 필요하며 환자가 고통스럽다는 단점이 있습니다.

일단 위암으로 진단이 되면 주변 복강내 장기로의 침범이나 원격전이를 확인하기 위해 복부전산화 단층촬영을 시행합니다.

조기 위암의 경우, 점막절제술의 가능성을 타진하기 위해 초음파내시경 검사를 시행할 수 있습니다. 복부 CT 촬영, 복부 초음파 검사, 위 초음파내시경 검사 등을 시행하여 병기를 설정(일반적으로 1, 2, 3, 4기 등으로 분류합니다)하게 되고, 치료법을 결정합니다. 가장 정확한 병기 설정은 수술 후 절제된 위조직을 면밀히 병리조직검사를 하는 것으로 그후 결정이 됩니다.

조기 위암의 경우 전체적으로 약 10~15%의 림프절 전이율을 보이며, 점막에 국한된 암인 경우 2~6%의 양성률을 보입니다.

서울중앙병원에서 점막암 3.8%, 점막하암 20.9%이며, 조기위암 전체 12.0%의 림프절 전이율을 나타냈습니다.

704건의 점막암을 분석해 봤을때 융기형과 함몰형의 경우에 전이율이 낮았으며 궤양을 동반한 조기암의 경우 10%를 상회하는 결과를 보였습니다. 또한 2cm 이내의 점막암(343건) 중에서 분화도가 나쁘고 궤양을 동반한 2예를 제외하고는 림프절 전이가 없었습니다. 2cm 이내의 잘 분화된 점막암에는 림프절 전이가 없었습니다.

■ 경과/예후 :

조기 위암은 거의 재발을 하지 않는 것으로 알려져 있는데, 일본의 경우 약 3% 내외의 재발이 보고되고 있습니다. 대부분 간이나 뼈 등의 혈행성 재발이 많으며, 림프절이나 복강 내 재발은 더 적습니다. 또한 수술 후 5년이 경과한 후에는 남아있는 위에 이소성 암이 재발하는 경우가 보고되고 있습니다.

서울중앙병원에서 조사한 바에 따르면 총 1,423건의 조기 위암 중 27건(1.9%)에서 재발이 확인되었으며, 점막암은 4건으로 점막암의 0.57%를 차지하며, 1건은 불충분한 절제 때문이었고, 1건은 이소성 조기위암으로 판정할 수 있으므로 실제적인 재발은 2건이라고 할 수 있습니다.

재발한 2건의 점막암은 모두 수술 당시 림프절 전이가 있었으며(림프절 양성 점막암의 7.4%), 수술 후 19개월과 28개월 만에 림프절에서 재발이 발견되었습니다. 점막하암의 경우는 23건으로 점막하암의 3.53%를 차지하였습니다. 이중 17예에서 수술 당시 림프절 전이가 있었으므로, 림프절 전이 점막하암의 12.4%를 차지하였습니다.

■ 합병증 :

분문부나 유문부에 암성 병변이 있을 경우 분문이나 유문 폐색 증상이 발생할 수 있습니다.

암 역시 궤양(악성 웨양)을 형성하는 병변이므로 궤양이 깊어짐에 따라서 출혈을 야기할 수 있습니다.

■ 치 료 :

수술이 치료의 근간이라고 할 수 있습니다. 복강내 파종이 있거나, 직장책(RECTAL shelf), Virchow node 등이 촉진되는 경우에는 원격전이와 마찬가지로 수술을 시행하지 않습니다.

A. 내시경적 치료법 : 국소 응고법과 점막절제술로 대별될 수 있는데, 국소 응고법에는 Nd:YAG laser, Photodynamic therapy, Local laser hypertheramia(42-45도) 등 Laser 치료법과 absolute alcohol(무수 알콜), 5-FU, OK-432를 국소 주입하는 방법이 사용될 수 있습니다.

점막절제술(EMR)은 올가미를 이용한 용종절제술(Snare polypectomy), strip biopsy, 투명 캡을 이용한 점막절제술(EMR-C), 고무밴드를 이용한 점막절제술(EMR-L), 전기절개도를 이용한 점막절제술(EMR-P), Hot biopsy법 등이 있습니다.

내시경 치료의 적응증 : 내시경으로 치료하기 위해서는 복강 내 림프절 전이나 원격전이가 없어야 하며, 내시경으로 제거할 수 있는 위치에 있어야 하고 침윤도가 얕아야 합니다. 점막암은 2~6%, 점막하암은 20~25%, 전체적인 조기 위암의 림프절 전이율은 10~15%로 알려져 있습니다.

림프절 전이를 배제할 수 있는 조건은 일반적으로 장경 20mm 이하의 융기형 분화암, 10mm 이하의 궤양이 없는 함몰형 분화암, 위선종에서 발생한 국소 위암, 장경 20mm 미만의 위염양 위암 등으로 알려져 있으며, 내시경 치료의 대상이 됩니다.

또한, 전신 상태가 양호하지 않거나 고령, 다발암, 수술을 거부하는 경우에 상대적인 적응증이 될 수 있습니다. 서울중앙병원에서 515건의 조기 위암(1990-1996)을 분석한 바에 따르면, 장경 20mm 이하의 점막암이면서 궤양이 동반되지 않은 조기 위암은 세포의 분화도에 관계없이 림프절 전이가 없었으며, 융기형 조기위암의 경우에는 림프절 전이가 없었습니다.

Takekoshi에 의하면, 1991년 이전에 내시경 수술을 받은 환자들을 추적해 보니 5년 및 10년 생존율이 86% 및 72%였으며, 14년 추적관찰기간 동안 암의 재발로 인한 사망은 없었다고 합니다. 이는 개복수술(90~95% 및 80~85%)에 비해 낮은 수치이나 당시에 내시경 수술을 받은 환자들의 나이와 전신질환을 고려할 때, 결코 뒤지지 않는 것이라고 할 수 있습니다.

B. 외과적 수술법 : 외과적 수술법도 복강경을 이용한 축소수술법과 전통적인 개복 수술법으로 대별될 수 있습니다. 복강경 수술은 수술시간이 짧고 수술 후 회복이 빠르므로 개복수술에 비해 장점이 있습니다.

그러나 복강경 수술도 복강내 림프절 전이가 없다고 판단되는 경우에 시행할 수 있으며, 내시경치료의 발달로 인해 조기 암에 대한 복강경 수술의 증례 수는 매우 적습니다.

1881년 빌로스(Billroth)에 의하여 처음으로 성공한 개복수술법은 전통적으로 가장 널리 이용되며, 림프절을 곽청하므로 수술 후 진단과 병기설정에 정확한 정보를 줄 수 있습니다. 또한 림프절 전이 여부에 관계없이 가장 확실한 치료법이며 생존율을 높일 수 있는 유일한 치료법으로 인식되어 왔습니다.

우리나라에서는 3기에 발견되는 경우가 대부분이므로, 근치수술을 하더라도 5년 생존율이 약 30~40%에 불과합니다.

조기 위암의 빈도가 점차 증가하는 추세로 최근에는 조기 위암이 전체 위암의 30%를 상회하고 있습니다. 그러나 50% 이상 혹은 60% 이상이 조기 위암이라는 일본에 비하면 아직 생존율을 높이기 위해서는 예방 혹은 조기 발견에 대한 노력이 절실하다고 하겠습니다.

C. 항암화학요법 : 항암화학요법 단독으로는 완치에 도달할 수 없습니다. 다만 수술 후 보조적으로 미세전이나 가상잔류암을 치료하여 재발을 방지하는 효과가 주된 역할이며, 수술이 불가능할 경우에 고식적인 목적으로 치료합니다.

항암화학요법에 대해 서구에서는 10~20%, 우리나라에서는 30% 정도에서 반응이 있다고 합니다. 반응이 있을 때에도 수명연장은 그다지 많지 않습니다.

D. 방사선 치료 : 방사선치료는 일반적으로 위암에 대한 치료 효과가 없습니다. 다만 식도-위 접합부 암일 경우 수술 전 치료로 제한적으로 시도해 볼 수 있습니다.

■ 예방법 :

위암에 대한 최선의 대책은 위암이 발생되지 않도록 하는 1차 예방이며, 차선책은 조기에 발견하여 위암으로 사망하지 않도록 하는 2차 예방입니다.

1차 예방을 위해서 발암물질을 피해야 하는데, 식생활의 제한이 불가피합니다. 그런데 발암물질을 완벽히 피한다는 것은 현실적으로 불가능하나 1차 예방은 2차 예방과는 달리 위절제나 항암제 투여 등 치료가 불필요하다는 이점이 있으므로 위암 예방사업의 최우선 대책임이 분명합니다.

한편 1차 예방을 위해 암예방 효과가 있는 식품을 섭취하는 것도 상당한 효과를 기대할 수 있는데 녹황색 채소를 매일 먹으면 위암의 발생이 1/2 ~ 1/3로 감소한다고 합니다. 이는 녹황색 채소에는 발암을 억제하는 비타민 A와 E 그리고 니트로소아민의 생성을 억제하는 비타민 C가 많기 때문입니다.

따라서 위암 예방을 위하여 항발암 효과가 있는 녹황색 채소를 매일 조금씩 먹을 것을 권장하고 있습니다. 그러나 아무리 1차 예방을 잘해도 암발생을 완전히 예방할 수는 없습니다. 따라서 위암이 발생되었을 때를 대비하여 2차 예방이 추진되고 있는데 2차 예방의 핵심은 조기발견이라고 할 수 있습니다.

이는 최근 치료법의 개발과 진보로 힘입어 위암의 치료성적이 비약적으로 향상되고 있기 때문에 가능한 것입니다.

실제로 현재 위암의 치료성적은 병기에 따라 차이는 있으나, 적절한 치료를 받았을 경우 1기에서는 5년 생존율이 95%, 2기에서는 70%이나, 3기에서는 30~40%, 4기에서는 10% 미만입니다. 이렇게 1기와 2기의 치료율은 비교적 높지만 3기와 4기로 진행하면 아직도 치료율이 낮다고 할 수 있습니다.

따라서 위암으로 인한 사망율을 줄이려면 조기 진단이 중요한데 일반적으로 위암은 상당히 진행되기 전까지는 자각 증상이 없거나 있어도 위염이나 위궤양과 구별이 어렵습니다.

다시 말하면 증상만으로 위암발생을 예측하기 어렵기 때문에 어떠한 종류의 소화장애라도 한달 이상 지속되면 위암검사를 받으라는 것입니다. 또한 자각 증상이 없더라도 위암이 많이 발생하는 40대 이후에는 1년에 1번씩 위암검사를 받는 것이 바람직하고, 특히 가족 중 암환자가 있거나 앞에서 언급한 위험인물에 해당하면 반드시 정기적으로 검사받을 것을 권합니다.

현실적으로 위암검사를 하려면 위투시 검사나 위내시경 검사를 받아야 하는데 번거롭고 귀찮으며 돈이 들고 암에 대한 인식부족 때문에 검진자의 고정화 현상이 생기고 있습니다. 이렇게 검사를 받는 사람만 반복해서 받는 검진 고정화 현상은 2차 예방의 효율성을 감소시키는 주원인이 되고 있습니다.

결론적으로 위암에 대한 관리대책은 가능한 어릴 때부터 올바른 식생활 습관을 가지 것이 가장 중요합니다. 그리고 위암이 발생했을 경우를 대비하여 위암 검사를 받는 것인데, 주기적으로 위암검사를 받으면 위암으로 인한 사망을 예방할 수 있습니다.