신가정의학과의원

1. 정의

식도에 발생할 수 있는 악성 종양은 편평상피세포암이 가장 흔하며, 선암이나 림프종, 육종 등은 비교적 드뭅니다. 그러나, 서양에서는 역류성 식도염 및 바렛식도와 관련되어 발생하는 식도 선암이 증가하는 추세라고 하며, 편평상피세포암보다 더 흔하다고 보고하기도 합니다.
전 세계적으로 인구 100,000명 당 남자는 2.5~5.0명, 여자는 1.5~2.5명 꼴로 발생하고 있으며, 지역적으로 빈도가 각각 달라서 남아프리카-카스피해 근방-중국 북부 지역을 잇는 식도암이 많이 발생하는 지역에서는 인구 100,000명 당 100명이 넘는 유병률을 보이고 있습니다.
반면 우리나라에서는 빈도가 높지 않은 편인데, 1994년 인구 100,000 명당 암사망율이 남자는 5.5명이었으며, 여자는 0.8명이었습니다

2. 증상

역시 초기에는 증상이 없습니다. 종양이 진행함에 따라 연하곤란, 가슴 통증 등의 증상이 발생할 수 있습니다. 식도는 음식물이 통과하는 통로 역할을 하므로 식도 내강의 2/3 정도가 좁아지면 연하곤란이 발생합니다.
종양의 크기가 작은 경우 증상이 발생하지 않는 것이지요. 식도암도 궤양을 형성할 수 있으므로 가슴 쓰림이나 흉통이 발생할 수 있습니다. 암이 주변 장기로 침윤하여 기관지에 누공을 형성할 수 있으며, 심장이나 대동맥을 침범하여 심혈관계 합병증을 유발하기도 합니다.

3. 원인,병태 생리

식도암은 여러 가지 원인이 복합되어 발생하지만 주로 흡연, 음주, 뜨거운 차에 의한 자극 등이 원인적으로 작용합니다. 즉, 일종의 화학적 혹은 기계적인 자극이 암 발생에 연관되어 있습니다.

1. 식도암의 발생에 기여하는 인자들

• 남녀비 : 남자에서 월등히 잘 발생합니다. 이것은 음주 및 흡연이 암 발생에 영향을 미치기 때문이라고 생각됩니다. 서울중앙병원의 통계로는 남녀비가 15:1이었습니다.

• 연령 : 60대 이후에 주로 발생합니다. 서울중앙병원의 경우 중간연령이 64세였으며, 60세 이하인 경우가 28.8%에 불과하였습니다.

• 인종 : 동양인과 흑인의 경우 편평상피세포암이 많고, 백인은 선암이 많습니다.

• 영양 상태 : 철결핍성 빈혈 (Plummer-Vinson syndrome), 비타민 A 결핍, 아연 결핍, 고지방식이 및 고칼슘 등이 위험인자로 알려져 있으며, 영양 결핍 자체가 중요한 위험인자로 생각됩니다.

• 흡연 : 하루 15개피 이하의 흡연자는 2배의 상대 위험도를 가지며, 하루 25개피 이상의 흡연자의 경우 6.2배의 상대 위험도를 가집니다.
  일반 담배에 비하여 파이프 담배와 시가 (cigar)의 경우 6.7배의 상대 위험도가 있다고 합니다. 흡연하는 음주자의 경우에는 양에 비례하여 암발생의 위험도가 증가하며, 보통 10-20배 높다고 알려져 있습니다.

• 음주 : 알코올 자체가 독립적인 위험인자이며(3.5배), 양에 비례합니다. 음주와 흡연을 하지 않는 [제7일 안식일 교회] 신자들은 식도암에 의한 사망이 일반인의 1/3 정도입니다.

• 유전적 인자 : 식도암 가족은 위험인자로 생각할 수 있으며, 식도암, 인후부암 등은 유전적으로 연계되어 있습니다.

식도에는 장막층(serosa)이 없으며 점막층과 점막하층에 림프계가 매우 발달하였기 때문에 암이 발생하였을 때 림프절 전이나 원격전이가 조기에 일어날 수 있습니다. 조기 전이는 식도암의 예후를 나쁘게 하는 인자로 작용하기 때문에 식도암은 5년 생존율이 5-15% 정도로 예후가 매우 나쁜 것으로 알려져 있습니다.

따라서 생존율을 향상시키기 위해서는 조기 발견이 무엇보다도 중요하며, 위험인자와 전구병변을 가진 일반인을 대상으로 교육과 홍보가 필요합니다.

• Achalasia(아칼라지아, 식도이완불능증) : 식도이완불능증이란 식도와 위를 연결하는 자리에 위치하고 있는 하부식도 괄약근(먹은 음식물은 위로 내려 보내고, 위로 내려간 음식물이나 위산 등은 식도로 역류하지 못하도록 하는 근육임)의 기능이 완전치 않은 것을 말합니다.
  음식물이 위로 내려갈 때 이 근육은 충분히 이완되어야 하는데, 식도이완불능증 환자에서는 이완이 되지 않아서 음식물이 식도에 고여있게 되며, 입으로 넘어오는 병입니다. 이러한 환자의 1000명당 매년 3.4명에서 암이 발생한다고 하며, 일반인에 비하여 33배의 위험도가 있습니다.

• 두경부암 : 두경부암 환자는 식도암 발생에 대하여 20배의 위험도를 가지며, 매년 3-7%에서 식도암이 발생합니다. 두경부암 진단 시 동시에 발견되거나(synchronous) 이시성(metachronous)으로 발생할 수 있습니다.

• 방사선 조사 : 일반적으로 접할 수 있는 전리방사선에 장기간 노출되면(방사선 치료받는 경우 등) 식도암의 위험도가 증가합니다.

• 부식성 식도 손상 (corrosive injury) : 양잿물이나 염산, 황산 등을 우연히 혹은 자살 목적으로 삼켜서 식도 손상이 있는 경우 약 1000배의 위험도가 있으며, 주로 40-45년 지난 후에 발병한다고 합니다.
  주로 기관이 분지되는 위치(carina level) 즉 식도의 중간 부위에서 주로 발생하며, 부식성 손상 후 치유되는 과정에서 식도벽이 섬유화되므로 암의 진행이 늦기 때문에 보통의 식도암에 비하여 예후가 비교적 양호한 것으로 알려져 있습니다.

• 열손상 (thermal injury) : 뜨거운 차를 즐겨 마시는 국가나 민족에게 식도암의 발생이 많습니다.

• 전신 경화증 (systemic sclerosis) : 전신 경화증을 가진 환자는 역류성 식도염이 호발하며, 장기간에 걸친 역류성 식도염에 병발한 바렛상피에서 식도선암이 발생할 수 있습니다.

4. 진단

식도조영술, 내시경 검사, 초음파내시경 검사, 흉부 전산화 단층촬영술, 골전신주사(bone scan) 등이 진단에 이용됩니다.
일반적으로 연하곤란을 호소하는 환자에 대하여 식도조영술이나 내시경검사를 시행하게 되며, 이 때 종괴나 궤양을 동반한 식도암을 진단할 수 있습니다.
초음파내시경 검사는 식도벽의 침윤 정도를 정확히 파악할 목적으로 시행되고 있으며, 식도 주변 림프절 전이의 진단에도 유용합니다.
흉부 CT 검사는 식도 주변 림프절 전이나 폐, 간, 부신 등으로의 원격전이 및 복부 림프절 전이를 진단하기 위하여 시행됩니다.
식도암이 쉽게 전이하는 장기는 폐, 간, 골(뼈)등입니다. 따라서 골전신주사를 시행하여 골 전이 여부를 판정합니다.
일반적인 식도조영술이나 내시경검사는 종괴나 궤양을 진단하기에는 용이하지만, 편평한 상태의 식도암이나 표재성 식도암(점막이나 점막하층에 국한된 식도암으로 조기위암처럼 암세포의 침윤이 얕은 상태를 말합니다)을 진단하는 데에는 한계가 있습니다.
그러므로 루골(lugol)이라는 물질(색소)을 사용하여 색소내시경을 시행함으로써 조기 진단에 많은 도움이 되고 있습니다. 실제로 루골을 사용하면서 육안적으로 관찰되지 않던 표재성 식도암이 많아지고 있는 추세입니다.

5. 경과,예후

표재성 식도암은 수술을 받으면 완치가 가능합니다. 일반적인 조기 위암처럼 5년 생존율이 90%이상됩니다. 그러나, 대부분의 식도암은 증상이 발생한 후 진단되므로 이미 상당히 진행한 상태인 경우입니다. 이러한 경우에는 5년 생존율이 20-30% 정도이며, 원격전이가 있으면(4기) 10% 미만입니다.

6. 합병증

식도암이 진행함에 따라 식도 내강을 막게 되어 연하곤란이 발생할 수 있으며, 기관에 암세포가 침윤하여 누공을 형성하기도 합니다. 식도 내강이 막히면 음식물이나 타액이 폐로 흡인되면서 흡인성 폐렴이 반복적으로 발생할 수 있습니다. 궤양이 심하여 식도에서 출혈하는 경우도 있습니다.

7. 치료

식도암에 대한 치료법은 병기에 따라 다릅니다. 상피층에 국한된 상피내암(carcinoma in situ)의 경우에는 내시경적 점막절제술만으로 완치가 가능합니다. 물론 크기가 크거나, 기술적으로 내시경 치료가 불가능한 경우 식도 절제술로 완차가 가능합니다.
종양이 점막층이나 점막하층에 국한되고 림프절 전이가 없는 1 병기인 경우에는 수술적 치료(식도 전절제술)로 완치가 가능하며, 5년 생존율도 80-100%로 매우 높습니다.
고유근층 이상을 침범한 식도암과 림프절 전이가 있는 경우의 치료는 확립된 것이 없지만, 단일 요법만으로는 치료 효과가 매우 낮으며 재발이 많기 때문에 항암화학치료, 방사선치료 및 수술을 병용한 복합치료가 추천됩니다.
즉 항암화학요법과 방사선치료를 병용함으로써 병기를 낮춘 다음 수술을 시행하거나(Neoadjuvant moradiotherapy & SURGERY), 수술을 먼저 시행한 후 함암화학요법을 시행합니다.
고식적 치료법 ; 종양이 식도 내강을 막고 있어 식이 섭취가 불가능한 경우에는 부우지 확장법, 레이저 요법, 인공식도 삽관법 등을 시술하여 막힌 통로를 뚫어 주는 치료를 시행합니다.

8. 예방법

1차 예방법으로는 음주와 흡연을 금하고, 짠 음식과 뜨거운 음식을 삼가 하여야 하겠습니다. 또한 앞서 열거한 위험인자를 가진 사람들은 정기적으로 철저히 검사하여 조기 진단을 통하여 삶의 질과 수명을 향상시켜야 합니다.
우리 나라의 경우 어릴 때 우연히 양잿물이나 염산 등을 마시고 어른이 된 후까지 고생하는 분들이 많습니다. 이런 분들은 40대부터 식도암에 대한 검진을 정기적으로 받아 보아야 합니다. 병원에서는 고령이면서 흡연자인 경우 루골을 이용한 색소내시경을 통해 선별검사를 시행하여야 합니다.
물론 아직은 식도암의 빈도가 많지 않지만 이웃 일본의 경우 국가적인 차원에서 선별검사를 시행하여 식도암의 빈도가 증가되었음은 물론 조기에 발견된 식도암 환자들의 수명이 매우 길어졌다는 것을 볼 때, 우리 나라도 정책적으로 해야 할 일이 많다는 것을 느끼게 됩니다.

9. 이럴땐 의사에게

연하곤란이 서서히 진행하는 경우에는 식도암의 가능성을 염두에 두어야 합니다. 갑작스럽게 연하곤란이 발생한 경우는 약제성 식도 궤양이거나 이물질이 식도에 걸렸을 경우가 대부분이지만 서서히 증상이 발생하여 진행하는 경우에는 꼭 식도암을 의심해 보아야 합니다.
음주나 흡연을 좋아하는 60대 이상의 분들은 매년 한 번 씩 꼭 식도와 위를 검진 받아야 합니다.